委员会申请表格

*一些理事会或委员会不要求在城市居住，但可能要求在丹维尔市有业务参与。如果这是适用的，请务必填写以下业务问题。

犯罪记录及保护儿童服务资料

请提供有关定罪性质的资料和回答“是”的大致日期。

我在此证明，就我所知所信，本申请表上所提供的信息是正确的。我还在此授权中央犯罪记录交易所的官员、执法官员或官员、机动车辆管理局局长或机动车辆管理局的任何官员或雇员、弗吉尼亚州丹维尔市税收局长、弗吉尼亚州丹维尔市财务主管、丹维尔市中央收藏品主管、弗吉尼亚州和/或任何其他人或官员提供任何与我的记录有关的信息，涉及交通违规或其他涉及机动车操作的违法行为，重罪或轻罪定罪，如果有的话，和/或对我或我的财产进行的拖欠税款评估，如果有的话，向市书记，弗吉尼亚州丹维尔市议会，和/或议会指定的任何其他人接收此类信息。

注：根据州法律，分区上诉委员会、规划委员会、公用事业委员会、国际开发协会和住房委员会的成功候选人必须填写一份利益冲突表，作为上任的条件，此后每年1月15日。

请注意，有些会议在白天举行，有些会议在电视上播放。欲了解各展板的更多信息，请访问城市网站，给城市办事员发电子邮件sdemasi@danvilleva.gov，或致电434-797-8928。

丹维尔市法典第2-45(a)条“任何由市议会委任为董事会或委员会成员的人士，如未能出席该董事会或委员会百分之七十五（75%）的定期会议，将被视为已辞去该职位。”

联系城市办事员办公室了解更多信息：电话：（434）797-8928传真：（434）799-5041电子邮件：sdemasi@danvilleva.gov

通过签名并点击“提交”，您将发送一个电子签名，以验证此应用程序中的所有内容都是真实和准确的。如你不希望提交电子签署，请按取消按钮退出申请。